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TRABALHOS APROVADOS > RESUMO

Paciente jovem em insuficiência cardíaca fulminante – Imunoglobulina empírica pode ser uma opção?

Souza, PVR, BOROS, GAB, GUIMARÃES, PO, BISELLI, B., LFBC, Seguro, Mangione, JA, SOEIRO, AM
INSTITUTO DO CORAÇÃO DO HCFMUSP - - SP - BRASIL, Hospital BP Mirante - São Paulo - São Paulo - Brasil

Introdução: Com a evolução dos exames de imagem, a ressonância magnética (RM) se mostrou um exame muito útil no diagnóstico de miocardite, mas sabemos que o método padrão ouro e definitivo para o diagnóstico é a biópsia endomiocárdica (BEM). No entanto, isso não implica que todos os pacientes com miocardite tenham que ser submetidos a BEM.        Relato de caso: Paciente masculino de 23 anos com queixa de dispnéia de início recente, com piora progressiva, agora aos mínimos esforços, associada a dispneia paroxística noturna e tosse com hemoptoicos há 1 mês. Refere que cerca de 20 dias antes do início do quadro apresentou pródromos virais como rinorréia hialina. Ao exame físico apresentava sinais de congestão pulmonar, porém sem sinais de baixo débito cardíaco.  Ecocardiograma inicial mostrou fação de ejeção (FE) de 35% com hipocinesia difusa do ventrículo esquerdo. Durante internação evoluiu com sinais de hipoperfusão sistêmica, sendo optado por iniciar dobutamina 8mcg/kg/min, e otimização da vasodilatação, atingindo estabilização do quadro. Realizou RM cardíaca que mostrou FE 10% e ausência de realce miocárdico tardio ou edema. Paciente evolui com difícil desmame de inotrópico, sendo então submetido a BEM, que mostrou sinais de miocardite aguda. Mesmo sem isolar nenhum agente específico, devido à refratariedade do quadro, iniciado imunoglobulina intravenosa (IG-IV) 500mg/kg/dia por 4 dias. Paciente evolui com melhora clínica e desmame total de drogas inotrópicas. Recebeu alta hospitalar com terapêutica para insuficiência cardíaca otimizada. Retorna 6 meses depois em consulta ambulatorial, com novo ecocardiograma que revela FE 42%, totalmente assintomático. Discussão: Em casos agudos que evoluem com choque cardiogênico e a principal hipótese diagnóstica seja miocardite, é necessário que a BEM mostre processo inflamatório ativo e pesquisa positiva para adenovirus, CMV, enterovirus e parvovirus B19, para que a IG-IV seja utilizada segundo a diretriz brasileira de miocardite, com classe de recomendação IIa, nível de evidência B. No casos em questão, apesar de não haver nenhum agente isolado,  o uso empírico da IG-IV como prova terapêutica, auxiliou na recuperação do quadro clínico e na recuperação da fração de ejeção ventricular.  Conclusão: O uso da IG-IV em casos selecionados, nos quais a principal hipótese diagnóstica seja miocardite, e o paciente encontre-se em piora clínica, a despeito das medidas já instituídas, pode ser uma opção tanto terapêutica quanto como prova diagnóstica mesmo sem estar direcionada à algum agente viral específico.

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