Introdução: A trombólise é um método viável e seguro para reperfusão do infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento de segmento ST quando a angioplastia primária não pode ser realizada. No entanto, algumas situações clínicas contraindicam seu uso e tornam o cenário potencialmente catastrófico. Relato de caso: RMQ, masculino, 55 anos, admitido por quadro de dor precordial irradiada para dorso de forte intensidade com 2 horas de duração, associada a náuseas e sudorese. Exame clínico no hospital primário: pressão arterial 200x100 mmHg em ambos membros superiores sem outras alterações. ECG ritmo sinusal e supradesnivelamento de segmento ST nas derivações V1 a V3. Recebeu tratamento com anti-hipertensivos e trombólise com tenecteplase. Após transferência ao hospital terciário e melhora parcial da dor torácica, foi auscultado sopro diastólico regurgitativo em foco aórtico, mantendo PA 200x100 simétrica. Encaminhado à angiotomografia que confirmou a suspeita de dissecção de aorta ascendente estendendo-se até artérias ilíacas. Otimizado o tratamento clínico com anti-hipertensivo e betabloqueador, sendo encaminhado à cirurgia cardíaca no terceiro dia de internação, com troca de aorta por tubo valvulado, tempo total de 7 horas e anóxia de 78 minutos. O paciente evoluiu bem, com alta hospitalar após 14 dias e seguimento ambulatorial sem intercorrências nos 6 meses subsequentes. Discussão: Dissecção de aorta possui altas taxas de mortalidade, entre 50 e 68% nas primeiras 48 horas. É mais comum em homens na sexta década de vida. Os achados clínicos mais frequentes são dor torácica dilacerante com irradiação para dorso (em 97% das vezes), aproximadamente 75% dos casos acompanhados de hipertensão arterial, sendo em metade desses com diferencial superior a 20 mmHg de pressão sistólica entre membros. Entre 1 a 2% das vezes há redução da perfusão de artérias coronárias, principalmente da coronária direita, que pode levar ao supradesnivelamento de segmento ST.Também é possível o desabamento da ancoragem em raiz da valva aórtica, permitindo a ausculta de sopro diastólico aórtico regurgitativo.Déficits de outros sistemas ocasionados por redução da perfusão podem ocorrer, como acidente vascular encefálico, isquemia mesentérica e renal, isquemia medular e de membros, entre outros.O International Registry of Aortic Dissection vem permitindo um maior conhecimento sobre características basais e evolutivas dessa grave doença. Este caso ilustra a importância de usar e dominar as habilidades básicas da propedêutica e do diagnóstico diferencial da dor torácica na emergência.
